Statutární město Brno - odbor dopravy  Magistrátu města Brna
oddělení veřejné a individuální dopravy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kounicova 67, 601 67 Brno, IČO 44992785, tel.542171111, fax 542174013, vyřizuje linka 4205
e-mail : od@brno.cz nebo  mundova.astrid@brno.cz, 
úřední dny PO, ST 8,00-17,00 hod. a PÁ  8,00-12,00 hod.

Formulář žádosti o povolení vjezdu
dle ustanovení § 77 zákona č.361/2000 Sb., čl.29 Statutu města  Brna  a § 10, 15 zákona č.565/1990 Sb. 
a odd.VII vyhlášky statutárního města Brna č. 22/2010, vše v platném znění 

1/ žadatel  (jméno, příjmení, úplná adresa, datum narození/ organizace - obchodní jméno, adresa, IČO, razítko; kontaktní adresa :

2/ u organizací odpovědný pracovník  (telefon,pracovní kontaktní adresa ) :

3/ požadované místo vjezdu  a důvod žádosti :
    (potřebná příloha : v případě sídla /provozovny firmy = kopie nájemní smlouvy na užívané nebytové prostory k hospodářské činnosti - údaje o smluvních stranách, specifikaci prostoru, době nájmu, možnosti dalšího pronájmu 3. straně, datum a podpisy  ( ne starší 2 let, v opačném případě totéž + potvrzení majitele/ správce nemovitosti o dalším trvání nájmu), zápis do rejstříku provozoven ŽÚ; majitel nemovitosti - LV ; stavební činnost = stavební povolení/ ohlášení stavebních prací / hospodářská smlouva na prováděné práce +  ZUK ;  lékaři –nájemní smlouva, rozhodnutí MMB / diplom, odbornost; právníci = nájemní smlouva, registrace ČAK;   zásobování = přehled odběratelů  )

4/ počet požadovaných povolení vjezdu :
  ( kolik požadujete karet povolení, uveďte SPZ/ RZ, typ vozidla, kopie TP - u nákladních i celková hmotnost- nápravový tlak, pokud je vozidlo o vyšší celkové hmotnosti než 6,5t – nutný souhlas BKOM a.s.; u druhého vozidla pro firemní povolení vjezdu je potřebný OTP/ ORV = osvědčení o registraci vozidla, popř. prohlášení o splnění nejvyšších emisních limitů )

5/ požadovaný termín vjezdu : 
  (den – měsíc - rok, popřípadě čas)

6/ V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, uděluji tímto  Odboru dopravy MMB na dobu neurčitou  svůj souhlas k elektronickému či jinému zpracování osobních údajů uvedených v žádosti pro účel vydání povolení vjezdu do centrální oblasti města Brna . Jako fyzická osoba souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro vyřízení žádosti v souladu se zákonem č. 133/2000 Sb., v platném znění, o evidenci obyvatel a rodných číslech .
Souhlasím s pořízením kopií osobních a firemních dokladů pro tyto účely.
Není-li u některého bodu dostatek místa pro Vaše sdělení , připojte nový list .
7/ Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje v žádosti jsou pravdivé.

8/ V Brně   dne   ........................................    podpis  .......................................................………………………....

 Místní poplatek dle platné vyhlášky SMB ve výši ……………………. …………………………………….Kč 

Povolení  pořadové číslo/ evidenční číslo převzal dne, jméno a podpis:					

Příloha : Plná moc k zastoupení, vyřizování a převzetí  (originál nebo úředně ověřená kopie)
Potřebné doklady – viz výše.

Vysvětlivky:
VOR – výpis z obchodního rejstříku, ŽL - živnostenský list, ŽÚ – živnostenský úřad, OP – občanský průkaz, ČAK – Česká advokátní komora,  TP – technický průkaz vozidla, OTP  - osvědčení o technickém průkazu = ORV  - osvědčení o registraci vozidla ( lidově malý technický průkaz), ZUK – rozhodnutí o zvláštním užívání komunikace, SPZ – státní poznávací značka, RZ – registrační značka, celková hmotnost/ nejvyšší technicky přípustná/ povolená  hmotnost =  údaj uvedený v TP / ORV vozidla – položky F1/F2, LV – list vlastnictví k nemovitosti

UPOZORNĚNÍ : Na  neúplně vyplněné žádosti  a  žádosti bez dokladů nebude brán 
zřetel !

Uvedené údaje ověřeny dle :  

Poštovní poukázka/ doklad k platbě vydáno dne  : ................................………………………………………...

Místní poplatek dle platné vyhlášky SMB ve výši ………………………………..   Kč

uhrazen dne   ............……………………… na pokladně ODMMB - poukázkou – bankovním převodem na účet MMB č.ú. 7510006631/5400, variabilní symbol 541346, specifický symbol je číslo jednací

Poučení:  Potvrzuji převzetí požadovaného povolení vjezdu a  informačních materiálů, zároveň beru na vědomí, že jsem povinen respektovat aktuální dopravní značení .

Vyřízeno, převzal dne, podpis :  

Formulare – 13 -zadost_vjezdy firmy - 13-04-10