•	FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O  R   NEBO   RP    KARTU PRO BYDLÍCÍ 	
Statutární město Brno - odbor dopravy  Magistrátu města Brna
oddělení veřejné a individuální dopravy
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kounicova 67, 601 67 Brno, IČO 44992785 tel.542171111, fax 542174013, vyřizuje linka 4205
e-mail : od@brno.cz,  mundova.astrid@brno.cz , 
úřední dny PONDĚLÍ , STŘEDA  8,00-17,00 hod. a PÁTEK  8,00-12,00 hod.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Formulář žádosti o R nebo RP – kartu pro bydlící
dle ustanovení § 77 zákona č.361/2000 Sb., čl.29 Statutu města  Brna  a § 10, 15 zákona č.565/1990 Sb. 
a odd.VII vyhlášky statutárního města Brna č. 22/2010 a dle nařízení statutárního města Brna  č. 4/2011,
 vše v platném znění

1/ žadatel  (občané ČR -jméno, příjmení, , datum narození, úplná adresa – dle OP; cizinci , občané EU užijící v ČR -  platný občanský průkaz ( ID card)  nebo  cestovní pas a průkaz o povolení trvalého či přechodného pobytu; cizinci ze státu mimo EU,  žijící v ČR – platný cestovní pas s platným vízem nebo cestovní pas a průkaz o povolení pobytu; příslušníci cizích diplomatických misí  - platný občanský průkaz ( ID card ) nebo cestovní pas v případě občanů EU, u zemí mimo EU  - cestovní pas, dále identifikační průkaz vystavený Ministerstvem zahraničí ČR  a potvrzení příslušné ambasády  o bydlišti pracovníka) :

2/ majitel vozidla  (je-li vozidlo registrováno na IČO – živnostenský list/ VOR, je-li služební vozidlo – souhlas firmy s užíváním i pro soukromé účely – ne starší 1 roku :

3/ místo bydliště v centrální oblasti města Brna  :
(platný občanský průkaz – trvalé bydliště, přechodné bydliště - platná nájemní smlouva + potvrzení majitele nemovitosti – ne starší 3 měsíců , bydlící vlastník nemovitosti -  prohlášení o skutečnosti, že předmětnou nemovitost dotyčný užívá k bydlení vlastní osoby)

4/ SPZ vozidla:
(technický průkaz;  v případě leasingu – smlouva a ORV;zapůjčení vozidla - písemná dohoda o užívání vozidla mezi dvěma subjekty – notářsky ověřená nebo doložena občanskými průkazy obou stran, uveďte SPZ, typ vozidla, kopie TP nebo ORV;  v případě užití služebního vozidla - souhlas s užíváním pro soukromé účely)
 
5/ V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, uděluji tímto  Odboru dopravy MMB na dobu neurčitou  svůj souhlas k  elektronickému či jinému zpracování osobních údajů uvedených v žádosti pro účel vydání povolení vjezdu do centrální oblasti města Brna . Jako fyzická osoba souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro vyřízení žádosti v souladu se zákonem č. 133/2000 Sb., v platném znění, o evidenci obyvatel a rodných číslech .
Souhlasím s pořízením kopií osobních a firemních dokladů pro tyto účely.
 
6/ Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé.

7/ V Brně   dne   ........................................    podpis  .......................................................………………………...

Poplatek dle  Nařízení SMB č.4/2011, v platném znění, ve výši   :        0,-;             600,- ;               1000,-  Kč

  Potvrzuji převzetí požadovaného povolení vjezdu 

           R  / RP                       /201      -  ev.číslo :r       0…
a  informačních materiálů, zároveň beru na vědomí, že jsem povinen respektovat aktuální dopravní značení . 
Převzal dne  a podpis : 

převzal dne, jméno a podpis:					

Není-li u některého bodu dostatek místa pro Vaše sdělení , připojte nový list .

Příloha : vyřizuje-li jiná osoba než žadatel, je třeba předložit plnou moc k jednání a převzetí. 
Potřebné doklady – viz výše.

Vysvětlivky:
VOR – výpis z obchodního rejstříku, ŽL - živnostenský list, OP – občanský průkaz,  TP – technický průkaz vozidla, OTP  - osvědčení o technickém průkazu = ORV  - osvědčení o registraci vozidla ( lidově malý technický průkaz), ZUK – rozhodnutí o zvláštním užívání komunikace, SPZ – státní poznávací značka, RZ – registrační značka, celková hmotnost/ nejvyšší technicky přípustná/ povolená  hmotnost =  údaj uvedený v TP / ORV vozidla – položky F1/F2, LV – list vlastnictví k nemovitosti

UPOZORNĚNÍ : 	

 Na  neúplně vyplněné žádosti  a  žádosti bez dokladů nebude brán zřetel !

Uvedené údaje ověřeny dle :  

Poštovní poukázka/ doklad k platbě vydáno dne  : ................................………………………………………...

 uhrazen dne   ............……………………… na pokladně ODMMB - poukázkou , vy výši ………………Kč
popř bankovním převodem:
na účet MMB č.ú. 7510006631/5400, variabilní symbol 5421329999, specifický symbol je číslo jednací

Formulare - 13 -zadost_r_rp_karta - 13-04-10